Entretien motivationnel — la posture du bilan

Le kit officiel fait de l'approche motivationnelle la méthode de l'étape 2 (priorisation) et de l'intervention brève. Son efficacité en contexte de soins est établie, quoique modeste : sur 48 essais randomisés et 9 618 participants, l'entretien motivationnel améliore les résultats comportementaux avec un odds ratio de 1,55 (Lundahl et al., 2013). La HAS cite nommément les kinésithérapeutes parmi les professionnels concernés (fiches de mars 2024).

Elle distingue trois formats, de durées croissantes : le conseil minimal (moins de 5 minutes), l'intervention motivationnelle brève (5 à 20 minutes, réalisable isolément) et l'entretien motivationnel proprement dit (20 à 30 minutes, répété dans le temps). Dans un bilan de 30 à 45 minutes, c'est l'intervention brève qui a sa place ; l'entretien motivationnel complet suppose un suivi.

La « carte de route » de l'entretien — la formation propose un support visuel à poser entre vous et la personne : huit thèmes disposés en cercle (activité physique et mobilité, alimentation, santé mentale et sociale, consommations, santé sexuelle et affective, dépistages, vaccination). Plutôt que d'annoncer le programme, on lui montre la carte et on lui demande par où elle veut commencer. C'est la façon la plus simple de rendre la priorisation réellement partagée. La carte est téléchargeable sur la plateforme EHESP.

Trois styles de communication s'installent naturellement entre un soignant et une personne, et les trois sont utiles : diriger — « à la lecture de votre bilan, il serait important de changer cela » — précieux dans l'urgence ; suivre — « comment allez-vous aujourd'hui ? » — quand il s'agit d'explorer ou qu'il y a de l'émotion ; et guider — « après avoir complété votre bilan, que devrions-nous aborder ensemble ? » — centré sur la personne tout en gardant en perspective l'enjeu de changement. L'entretien motivationnel, c'est le style « guider ». Le repérer chez soi est le premier exercice : dans un bilan, on glisse vite vers « diriger » sans s'en apercevoir.

Trois cadres à ne pas confondre :

• L'entretien motivationnel (Miller et Rollnick) : style collaboratif, alliance, non-jugement, évocation du « discours-changement » — renforcer la motivation propre de la personne et son autonomie, éviter le réflexe correcteur (convaincre à la place de la personne) qui déclenche la réactance.
• Le modèle transthéorique (stades de changement — Prochaska et DiClemente, 1983) : pré-contemplation, contemplation, préparation, action, maintien, rechute. La HAS précise qu'il a été conçu à la même période que l'entretien motivationnel mais qu'il n'en fait pas partie : c'est un repère pour situer la personne, pas une technique d'entretien. Le modèle n'est pas linéaire, les retours en arrière sont normaux et la rechute est une occasion d'apprentissage.
• La balance décisionnelle : explorer avantages et inconvénients du statu quo et du changement. Les inconvénients à continuer sont à long terme, ceux à changer sont immédiats — d'où l'ambivalence, normale. Réserve de la HAS : conceptuellement distincte de l'entretien motivationnel, elle est « à utiliser avec prudence car elle peut indirectement favoriser le discours de maintien » — en faisant énumérer à la personne ses raisons de ne rien changer.

La HAS regroupe les quatre savoir-faire sous l'acronyme OuVER : questions Ouvertes, Valorisation, Écoute réflective, Résumés.

• Questions ouvertes — « Qu'est-ce qui vous ferait envie d'améliorer en premier ? »
• Écoute réflective (effet miroir) — refléter l'explicite et l'implicite, pas seulement le dernier mot. Trois formes : l'écho simple (reformulation qui renforce le propos et montre qu'on a entendu), l'écho amplifié (exagération du discours, sans jugement, pour le mettre en gras), le double écho (reformulation suivie du rappel d'un propos contradictoire).
• Valorisation — souligner chaque ressource et chaque tentative passée.
• Échelles d'auto-évaluation — « Sur 10, à combien estimez-vous votre motivation ? votre confiance ? Qu'est-ce qui ferait passer de 5 à 6 ? »
• Demander – offrir – demander — la technique de partage d'information, en trois mouvements : partir de l'autre, revenir à soi, repartir vers l'autre. Demander : la permission (« est-ce que ça vous convient qu'on aborde ensemble les effets de l'activité physique sur votre santé ? »), puis son point de vue à elle (« à votre avis, quels seraient ces effets ? ») — et y rester le temps qu'il faut. Offrir : valider ce qui est juste, redemander la permission, compléter sans surcharger. Demander à nouveau : non pas « qu'avez-vous retenu ? » mais « comment revoyez-vous les choses avec cette information ? qu'allez-vous en faire ? » — ce qui compte n'est pas ce qu'elle retient, c'est ce que ça change pour elle.
• Résumés — l'affiche RESPADD de la formation en distingue trois usages : le résumé de liens (relier deux propos éloignés), de transition (clore un thème et passer au suivant), de rassemblement (reprendre l'ensemble avant de décider). Le résumé final reformule les 1-2 priorités et les premiers pas — ils deviennent le PPP.
• Prévoir un plan B — au moment de planifier, la formation demande d'anticiper l'obstacle avec la personne : que fera-t-elle la semaine où ça ne marchera pas ? Un objectif sans plan B ne survit pas au premier imprévu.

La HAS modélise le déroulé en quatre temps interdépendants qui se superposent. Le mémo de la formation officielle leur associe une question-clé chacun : engager dans la relation — quelle est la réalité actuelle de la personne ? · focaliser — quoi changer, où allons-nous ? · évoquer — pourquoi changer, en quoi serait-ce pertinent pour elle ? (désirs, raisons, besoins, capacités) · planifier — comment changer, comment pense-t-elle s'y prendre, quelles forces a-t-elle ?

L'esprit, en quatre mots : partenariat (rapport d'égal à égal), acceptation (soutenir la valeur et l'autonomie de la personne), compassion (être sensible à la difficulté de changer), renforcement du pouvoir d'agir — aider la personne à réaliser et à utiliser ce qu'elle a déjà en elle. Adhérent à cet esprit : valoriser, chercher la collaboration, accentuer l'autonomie. Non adhérent : persuader, confronter.

Distinguer le discours-maintien de la résistance — c'est le point que la formation officielle insiste le plus. Le discours-maintien, ce sont les propos : les raisons qu'a la personne de rester où elle est. La résistance (les auteurs disent « discordance ») est concrète et non verbale : réponses courtes, bras croisés, regard fuyant, changement de ton ou de sujet. Le test pour trancher : la personne s'explique-t-elle, ou se justifie-t-elle ? Si elle se justifie, c'est de la résistance.

Le « oui mais » — celui de la personne comme le vôtre — est le meilleur indicateur que quelque chose se joue dans la relation. Et la formation le dit sans détour : c'est le meilleur prédicteur de l'absence de changement. La résistance n'est pas un trait de la personne ni du « déni » : c'est une réaction à quelque chose d'extérieur, le plus souvent un jugement ou une pression — donc à quelque chose que vous venez de dire.

Comparez : « je constate que vous fumez, vous savez que ce n'est pas très bon pour la santé » et « je constate que vous fumez, qu'est-ce que ça vous apporte, la cigarette ? ». La réponse ne sera pas la même. Dès que vous sentez une fermeture, revenez à la relation au lieu de pousser vers le changement.

Format court structuré par la HAS (fiche « Intervention motivationnelle brève », mars 2024), 5 à 20 minutes, une fois un risque repéré : restituer le résultat du questionnaire, informer sur les risques, évaluer avec la personne ses risques personnels, échanger sur l'intérêt du changement, proposer des objectifs en laissant le choix, remettre une brochure ou orienter, et proposer de réévaluer à une prochaine occasion. Détail dans la fiche « Intervention brève (RPIB) ».