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FICHE PRATIQUE · BILAN DE PRÉVENTION

Plan Personnalisé de Prévention — modèle imprimable

Télécharger le plan personnalisé officiel adapté à l’âge de votre patient, puis le compléter ensemble avec une ou deux priorités concrètes.

Fiche à remettre au patientRessource documentée
Dans cette fiche · 4 rubriques

Télécharger le plan officiel à compléter

Choisissez la tranche d’âge de votre patient. Les PDF s’ouvrent dans un nouvel onglet pour être enregistrés ou imprimés.

Mode d'emploi

Le PPP se rédige en commun, à l'issue de l'intervention brève. Règles du kit officiel :

  • Priorités réalistes et en nombre limité (1 ou 2, issues de la décision partagée).
  • Actions précises et concrètes : « appeler le 3989 mardi », « m'inscrire au groupe de marche de la Maison Sport-Santé », « préparer les menus de la semaine avec La Fabrique à menus »…
  • Co-rédiger le document avec la personne ; lui proposer de le compléter elle-même si elle le souhaite et le peut.
  • Transmission au médecin traitant par messagerie sécurisée, sauf opposition — cocher la case le cas échéant. C'est lui qui assure le suivi et l'ajustement du plan. La remise à la personne est une obligation distincte : le versement au DMP en tient lieu, après l'en avoir informée.

Les rubriques du plan

Cette structure explique les rubriques du document. Pour disposer du modèle à remplir, utilisez le PDF officiel proposé ci-dessus.

Plan Personnalisé de Prévention — Nom : Date : Tranche d'âge : 18-25 / 45-50 / 60-65 / 70-75 ans
Mes priorités en santéFreins rencontrésConseils, modalités pratiquesRessources et intervenants
1.
2.
Modalités de suivi
  • Prochain point prévu le :
  • Avec :
  • [ ] Je m'oppose à ce que ce document soit communiqué à mon médecin traitant.

« Changer d'habitude n'est pas facile. Échanger avec une ou plusieurs personnes de confiance sur vos objectifs est un facteur de succès important pour maintenir votre motivation. » (mention du modèle officiel)

Exemple de remplissage (kit officiel)

  • Priorité : limiter les produits transformés et sucrés.
  • Frein : n'est pas la personne en charge des courses ; budget serré.
  • Actions : préparer des menus équilibrés avec « La Fabrique à menus » (Santé publique France) ; ateliers nutrition municipaux.
  • Ressources : mangerbouger.fr ; diététicien(ne) ; entourage impliqué dans les courses.
LES RÉFÉRENCES DE CETTE RESSOURCE

Sources et documents de référence

Kit officiel Mon Bilan Prévention — autoquestionnaires, fiches d'aide au repérage, Plan Personnalisé de Prévention

Ministère chargé de la santé / Assurance Maladie / MSA / Santé publique France (documents par tranche d'âge sur ameli.fr)

Assurance Maladie — Le bilan de prévention aux âges clés de la vie (espace professionnels)

ameli.fr, page professionnels : parcours, tarif 30 EUR, facturation une fois par tranche d'âge

Santé publique France — Manger Bouger (repères du PNNS)

Recommandations alimentation et activité physique du Programme national nutrition santé + La Fabrique à menus

Révision documentaire et logicielle : 28 septembre 2026. Les limites et la version sont précisées pour chaque ressource. Cette révision ne constitue pas une validation clinique indépendante de l’instrument numérique.

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