Conduire le bilan — parcours officiel en 3 étapes

La personne remplit un autoquestionnaire adapté à sa tranche d'âge (46 à 52 questions selon la tranche, moins de 10 minutes, aucune obligatoire) : via Mon espace santé (avec restitution et premiers conseils) ou en PDF papier.

Triple objectif : prise de conscience des habitudes de vie, premiers conseils, connaissance des thèmes qui seront abordés.

Documents à faire apporter : ordonnances en cours, carnet de vaccination, derniers résultats d'analyses (sang, urine) et de dépistages.

Échange structuré sur les thématiques du dispositif : activité physique et sédentarité, alimentation, addictions (tabac, alcool, cannabis, autres drogues, jeux, écrans), bien-être mental et social, sommeil, santé sexuelle, santé environnementale, parcours de santé et accès aux droits.

Le professionnel complète la fiche d'aide au repérage des risques de la tranche d'âge et réalise les examens prévus par le kit selon l'âge :

• Toutes tranches : poids, taille, IMC · acuité visuelle (échelle simple) · voix chuchotée · pression artérielle · FACE (alcool) · Fagerström simplifié (tabac) · CAST (cannabis)
• 18-25 ans : échelle ADRS (18-20 ans) puis HAD · repérage TCA
• 45-50 ans : échelle HAD · FINDRISC (diabète)
• 45-50, 60-65 et 70-75 ans : questionnaire BPCO, intégré aux trois autoquestionnaires — 3 réponses positives ou plus orientent vers une spirométrie
• 60-65 et 70-75 ans : ICOPE étape 1 (3 mots, orientation, 5 levers de chaise, vision, audition, humeur) · grille d'Amsler (DMLA)
• Reprise d'activité physique : ne pas sur-médicaliser. La fiche thématique 60-65 mentionne un ECG avant reprise en cas de facteurs de risque, mais le gériatre de la formation officielle précise la règle : il n'est pas recommandé de réaliser systématiquement des investigations cardiovasculaires pour une activité d'intensité faible à modérée — tout le monde peut reprendre à ce niveau, en commençant par la marche. Les explorations, notamment le test d'effort maximal, sont réservées aux personnes qui ont des facteurs de risque cardiovasculaire et qui veulent reprendre une activité d'intensité forte à très forte.
• Une ostéodensitométrie est en revanche à demander au médecin chez la femme ménopausée à risque : antécédent de fracture, IMC bas ou ménopause précoce.

À cela s'ajoute, depuis la loi du 27 juillet 2026, le dépistage des maladies cardio-neuro-vasculaires et des maladies cardiaques structurelles, proposé à tous les âges clés : évaluation clinique (pression artérielle, tour de taille, IMC, tabac, alcool, activité physique, sédentarité, antécédents familiaux) et biologique — cette dernière relève d'une orientation médicale. La loi demande de prendre en compte les déterminants propres au risque cardio-neuro-vasculaire des femmes : HTA gravidique, diabète gestationnel, prééclampsie, ménopause précoce, migraine avec aura, maladies auto-immunes.

Cœur du bilan : choisir ensemble 1 ou 2 thématiques prioritaires — croisement des risques repérés et des envies de la personne. Posture partenariale, non descendante : c'est le terrain de l'entretien motivationnel et de l'intervention brève (voir fiches dédiées).

Si la vaccination est priorisée, elle peut être réalisée pendant le bilan (selon les compétences vaccinales de l'effecteur) ou prescrite/orientée.

Rédaction partagée du PPP : priorités réalistes et en nombre limité, freins rencontrés, actions concrètes, ressources et intervenants, modalités de suivi (modèle imprimable dans cette boîte).

• Deux obligations distinctes (art. 2 de l'arrêté). 1. Le PPP est remis à la personne à l'issue de l'entretien ; le versement au DMP vaut remise, après information préalable de la personne et sauf opposition. 2. Le PPP est également transmis au médecin traitant par messagerie sécurisée, sauf opposition. Le DMP ne remplace pas cette transmission.
• Suspicion de pathologie non connue ou besoin de soins → orientation médicale directe.
• Personne sans médecin traitant : proposer, avec son accord, un signalement à la CPAM (mission accompagnement santé).

En amont — l'autoquestionnaire (facultatif)

Environ 40 à 50 questions selon l'âge, moins de 10 minutes, aucune obligatoire, via Mon espace santé (avec restitution) ou en papier. Documents à faire apporter : ordonnances, carnet de vaccination, derniers résultats d'analyses et de dépistages. Le bilan reste réalisable sans — les outils « Repérage guidé » de cette boîte permettent de dérouler les thèmes en séance.

Étape 1 — Repérage

Thématiques du dispositif (activité physique et sédentarité, alimentation, addictions, bien-être mental et social, sommeil, santé sexuelle, environnement, parcours de santé et droits) plus les examens prévus par âge : poids-taille-IMC, acuité visuelle, voix chuchotée et pression artérielle à tous les âges ; ADRS chez les 18-20 ans ; HAD, questionnaire BPCO et FINDRISC à 45-50 ans ; ICOPE étape 1 et grille d'Amsler à partir de 60 ans.

Étape 2 — Priorisation partagée

Le coeur du bilan : choisir avec la personne 1 ou 2 thématiques, au croisement des risques repérés et de ses envies. C'est le terrain de l'entretien motivationnel et de l'intervention brève — pas celui du conseil descendant.

Étape 3 — Plan Personnalisé de Prévention

Co-rédigé : priorités réalistes et peu nombreuses, freins, actions concrètes, ressources, modalités de suivi. Remis à la personne à l'issue de l'entretien (le versement au DMP vaut remise, après information préalable et sauf opposition) et transmis au médecin traitant par messagerie sécurisée, sauf opposition — c'est lui qui assure le suivi et l'ajustement.

• Ne retenir que 1 ou 2 priorités au PPP : au-delà, le plan perd sa faisabilité et son effet.
• Co-rédiger le PPP avec la personne ; lui proposer de l’écrire elle-même si elle le souhaite et le peut.
• Transmettre le PPP et la fiche de repérage au médecin traitant, sauf opposition explicite, et le mentionner à la personne.
• Adopter la posture motivationnelle : questions ouvertes, écoute réflective, échelles de motivation et de confiance, pas de réflexe correcteur.

Outils de cette synthèse :

• Parcours officiel en 3 étapes
• Entretien motivationnel
• Intervention brève (RPIB)
• Modèle de PPP imprimable